2285 指南
“要不就先这样，观察两天再说，万一长上了也说不定。”方林也没办法，见郑老板迟迟不说话，小声的建议道。
“你还有脸说自己是胸外科的？就你这住院总，1年都不够，至少要3年才行。蹲在科里，天天做手术吧。”苏云冷冷的说到。
“云哥儿，咱好好的话好好说，不带让我再干一次住院总的。就这一年，整个人都恶心了。”方林愁眉苦脸的说到。
对他来讲，没什么要比再干一次住院总更苦恼的事情了。
要是像苏云说的那样的话，方林宁肯当不上带组教授，还不如直接辞职去私立医院的好一些。
方林还算是抗造的，很多医生一听说要当住院总，都会毫不犹豫的选择辞职。
“指南里怎么说的？”苏云鄙夷的看着方林，“原发性自发性气胸经肋间引流7天后仍持续漏气；继发性气胸经肋间引流14天后仍持续漏气的气胸；实质性上是持续存在的支气管胸膜瘘。”
“云哥儿……”
“2015欧洲呼吸学会自发性气胸诊治声明指出：对于引流时间大于3-5天，仍有持续漏气的患者，就应采取进一步治疗。”苏云看着方林，似乎觉得他肩上的听诊器太刺眼，转过头和林渊说到：“小林子，告诉他其他指南里是怎么说的。”
“哦，好的。”林渊一边和郑仁一起看着片子，一边说到：“2010英国胸科学会自发性气胸管理指南指出：自发性气胸保守引流48小时持续漏气存在就要考虑是否外科干预。”
方林愁眉苦脸的看着郑老板医疗组里的怪物。
这些个事儿，大家都知道，可谁会把这么多细节都背下来。背下来治疗指南除了全院会诊的时候侃侃而谈有用，能对眼前的患者有哪怕一丝作用么？
根本不可能的，方林心里叹了口气，他愁苦的看着阅片器上的影像刚想说话，却被直接打断了思路。
因为有关于指南的话题还没结束。
“2018德国自发性气胸管理指南提出：无论是自发性还是继发性气胸，引流48小时仍漏气就要考虑更改治疗方案。”林渊继续说到。
“停住！”方林看她还要说，便直接告饶，“外科手术？我可要请示主任。这个患者就算是提急诊单子，麻醉师也不敢麻醉。”
“老板，你能做么？”苏云凑到郑仁身边小声问道。
郑仁没说话，他在系统手术室里尝试支气管镜下进行介入治疗。
一般来讲，气胸有几种治疗方式。
首先是十年前最常见的开胸手术，这种术式的好处就像是苏云说的那样，术野霍亮，大刀阔斧。缺点是创伤巨大，患者术后恢复慢。
眼前这个已经“掉渣”的老患者要是做这种手术，郑仁都不确定能不能下台。毕竟在系统手术室里已经做过相关的手术训练，手术完成度一点都不高。
手术完成度低，意味着术后问题多多，这一点被郑仁给排除了。
其次，是微创的胸腔镜手术，这是现在各大医院胸科手术的首选术式。不光是普胸，连赵云龙这种心气儿高的心胸医生都开始准备把1型主动脉弓夹层手术用腔镜做了。
各大指南推荐为难治性气胸的首选治疗方式。可是眼前这个患者并不适合，他全身基础状况较差、心肺功能差、肺部病灶较广泛，用胸腔镜做的手术完成度依旧很低。
再说患者胸腔黏连的厉害，胸腔镜进去视野相当有限，还得先做剥离。一个不小心，有血管破了就要先止血。没有术野做个球的手术，这一点也被排除。
接下来就是当地医院采用的胸膜固定术。
说是术式，其实是一种很简单的操作。
原理是通过化学药物或外科手术摩擦胸膜，形成均匀一致的无菌性胸膜炎症，完整闭锁胸膜腔的方法。患者在当地医院胸腔注射50%的高糖50ml，就是这种术式。
滑石粉和四环素均可作为首选药物，其它常用的还有自体血、榄香烯、高渗葡萄糖、碘伏等。（注1）
再有就是氩离子凝固术，有的医生把这种治疗归结为内科治疗，郑仁是不赞同的。
但是这种技术也一样不适合眼前的患者。
最后一种，也就是郑仁能想到的唯一的处理办法——气管镜下介入治疗。
用支气管塞、支架、单向活瓣、自体血、生物蛋白胶、明胶海绵堵塞气道，达到治疗目的。
其中自体血及生物蛋白胶可自行吸收，但容易咳出，目前各大指南并不作为首选推荐。
郑仁足足尝试了20次，这才找到一条可行性的方案。
不管大病小病，只要重起来，都很棘手。介入巅峰、普外科巅峰、心胸外科巨匠顶级水准的郑老板面对一个小小的气胸，竟然做了30多次手术训练。
对此，郑仁表示很无奈。
“可以试一试介入治疗。”郑仁道，“麻醉……还是找老贺吧。”
“用支气管镜做介入手术？风险很大。”苏云提醒道。
“但没别的好办法。”郑仁道，“麻醉用喉罩全麻，我下气管镜封堵。”
苏云犹豫了很久，问道：“老板，刺激稍重点就可能出问题。”
郑仁点了点头，“这个没办法，我尽量轻着点来。方林，你考虑呢？”
其实方林哪里有什么考虑，他压根不敢对眼前的患者做任何创伤性太大的治疗。
不说别的，光是老患者严重的慢阻肺就足以吓退99%的医生，剩下的1%里还有99%是傻大胆，无知者无畏的那种。
也就是郑仁凭着系统空间开挂，不断尝试，最后摸索出来正确的方式，才敢给他做手术。
上级医院有上级医院的难处，要不然方林也不会找郑老板来解决这件事儿。
……
……
注1：2011年年前请帝都教授做了一台肺癌的手术，术后患者2周后还有气胸。我在大年初二，给患者灌注了高糖，然后就好了。这是很常见的一种办法，缺点很多，却也很好用。
至于榄香烯，真是爱恨交加。具体又是一个故事，以后详述。
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